Quando la cartella clinica è tenuta in modo difettoso dalla struttura sanitaria, il paziente non ne subisce le conseguenze sul piano probatorio: può ricorrere alle presunzioni per dimostrare il nesso causale. La Cassazione, con ordinanza n. 15608 del 21 maggio 2026, consolida il principio di vicinanza della prova in materia sanitaria, ribaltando di fatto il rischio della lacuna documentale sulla parte che quella documentazione aveva l’obbligo di formare e conservare.
Punti chiave
- Punto 1 — La cartella clinica incompleta non può essere usata dalla struttura per negare il nesso causale con il danno.
- Punto 2 — Il paziente può provare il danno per presunzioni quando la prova diretta è impossibile per colpa del sanitario.
- Punto 3 — Il principio di vicinanza della prova sposta l’onere sulla parte che controlla la documentazione clinica.
Chi assiste strutture sanitarie o pazienti in giudizio deve aggiornare la propria strategia probatoria alla luce di questo orientamento ormai consolidato. Una cartella clinica incompleta non è una prova neutra: per la Cassazione, le sue lacune si ritorcono contro chi aveva l’obbligo di compilarla correttamente. Questo vale tanto nella costruzione dell’atto di citazione quanto nelle memorie istruttorie.
Con ordinanza n. 15608 del 21 maggio 2026, la Cassazione ha ribadito che la difettosa tenuta della cartella clinica da parte del sanitario non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, il quale può ricorrere a presunzioni quando la prova diretta risulti impossibile proprio a causa del comportamento della controparte.
Il contesto normativo
Il ragionamento della Corte si innesta su tre pilastri normativi e giurisprudenziali. Il primo è l’art. 2697 c.c., che disciplina il riparto dell’onere della prova: la Cassazione ne offre una lettura funzionale al principio di vicinanza della prova, già affermato in sede a Sezioni Unite (Cass. SS.UU. n. 13533/2001) e poi declinato specificamente in ambito sanitario. Il secondo è l’art. 2729 c.c., che ammette la prova per presunzioni gravi, precise e concordanti: strumento che il giudice può — e in certi casi deve — attivare quando la documentazione medica è lacunosa per fatto imputabile alla struttura. Il terzo riferimento è la legge Gelli-Bianco (L. n. 24/2017), che all’art. 4 obbliga le strutture a formare, aggiornare e conservare la cartella clinica, configurando la sua tenuta difettosa come condotta già di per sé rilevante ai fini della responsabilità.
Cosa cambia per lo studio
- Nelle cause promosse dal paziente, valorizza subito in citazione la lacunosità della cartella: non è un dettaglio istruttorio, è un elemento costitutivo del ragionamento presuntivo che il giudice può seguire per ritenere provato il nesso causale.
- Chiedi in sede di accesso agli atti (o con richiesta ex art. 210 c.p.c.) tutta la documentazione clinica, inclusi i file di log dei sistemi informativi ospedalieri: le omissioni emergono per contrasto con i dati gestionali interni.
- Se assisti la struttura sanitaria, presidia la completezza della cartella fin dalla fase precontenziosa: ogni lacuna rilevata dal CTU si trasforma in argomento di prova a favore del paziente ai sensi dell’art. 116 c.p.c.
- Nella nomina del CTU, inserisci tra i quesiti un punto esplicito sulla completezza e coerenza interna della cartella clinica rispetto ai protocolli applicabili: il perito lo verifica d’ufficio, ma un quesito dedicato lo vincolerà a motivare analiticamente.
- In appello, se il giudice di primo grado ha ignorato la lacunosità documentale, il motivo di gravame può fare leva sull’error in iudicando per violazione degli artt. 2697 e 2729 c.c., richiamando espressamente la pronuncia n. 15608/2026.
Attenzione a
Il ragionamento presuntivo non è automatico: il giudice deve comunque riscontrare che la lacuna riguardi un dato causalmente rilevante rispetto al danno lamentato. Una cartella incompleta su aspetti marginali non basta a fondare la presunzione del nesso. Costruisci il collegamento logico tra la specifica omissione documentale e il pregiudizio subito dal paziente, altrimenti il giudice rigetta la richiesta di inversione probatoria.
Secondo rischio: confondere la lacunosità con la illeggibilità o la tardiva consegna. La Cassazione si riferisce alla mancata registrazione di dati clinici essenziali, non a vizi formali della documentazione. Usare questo principio per coprire situazioni diverse espone a un rigetto che pregiudica anche la credibilità complessiva della tesi difensiva.
Domande frequenti
Cartella clinica incompleta: il paziente può vincere la causa anche senza prova diretta del nesso causale?
Sì, secondo Cass. ord. n. 15608/2026. Quando la cartella clinica è lacunosa per fatto imputabile alla struttura, il paziente può ricorrere alla prova per presunzioni ex art. 2729 c.c. Il giudice valuta se la lacuna riguarda un dato causalmente decisivo: in quel caso può ritenere provato il nesso anche in assenza di documentazione diretta.
Chi ha l’onere della prova nella responsabilità medica quando la cartella clinica è incompleta?
Il principio di vicinanza della prova, richiamato dalla Cassazione, sposta il rischio della lacuna sulla parte che aveva l’obbligo di formare la documentazione, cioè la struttura sanitaria. Il paziente assolve il proprio onere dimostrando la prestazione, il danno e la lacuna documentale; tocca alla struttura fornire la prova liberatoria.
Come usare la cartella clinica lacunosa come prova in giudizio contro una struttura sanitaria?
Richiedi tutta la documentazione clinica tramite accesso agli atti o ex art. 210 c.p.c., individua le omissioni rispetto ai protocolli applicabili e collega ogni lacuna al dato causalmente rilevante. Inserisci nei quesiti al CTU un punto specifico sulla completezza della cartella, e in citazione richiama espressamente il principio presuntivo fondato sull’art. 2729 c.c. e sulla pronuncia n. 15608/2026.
Fonte di riferimento: AvvocatoAndreani