Quando la cartella clinica è incompleta o carente, il paziente non può subire conseguenze negative sul piano probatorio: né per la colpa del sanitario, né per il nesso causale. La Cassazione, con l’ordinanza n. 15608/2026, consolida un principio che rovescia di fatto il rischio probatorio sulla struttura sanitaria. Chi assiste pazienti danneggiati deve costruire la strategia difensiva partendo proprio dalle lacune documentali come elemento a favore del proprio assistito.
Punti chiave
- Punto 1 — La cartella clinica lacunosa non può essere usata contro il paziente in giudizio.
- Punto 2 — Il principio si applica sia alla colpa medica sia al nesso causale tra condotta e danno.
- Punto 3 — La Cassazione con ord. n. 15608/2026 consolida un orientamento favorevole alle vittime di malpractice.
Se il fascicolo clinico è incompleto, il tuo cliente paziente non ne paga le conseguenze in termini di prova. Questo significa che, nella pratica, puoi trasformare ogni lacuna documentale in un argomento difensivo attivo, anziché subirla come ostacolo istruttorio. La carenza diventa un fatto rilevante a carico della struttura, non un vuoto che penalizza chi ha subito il danno.
La Cassazione, con l’ordinanza n. 15608/2026, ha fissato il principio in modo netto: nella responsabilità sanitaria, la documentazione clinica incompleta non può danneggiare il paziente sul piano probatorio, né quanto alla colpa del sanitario né quanto al nesso causale. Puoi leggere il provvedimento integrale sul sito di Giuricivile.it.
Il contesto normativo
Il punto di riferimento principale è la legge n. 24/2017 (c.d. legge Gelli-Bianco), che all’art. 4 impone alle strutture sanitarie precisi obblighi di tenuta e conservazione della documentazione clinica. L’inadempimento a questi obblighi non è neutro: la giurisprudenza lo riconduce alle regole generali sull’onere della prova nel contratto di spedalità, dove la Cassazione ha da tempo chiarito — già con Cass. Civ. n. 8940/2014 e poi con le Sezioni Unite n. 577/2008 — che spetta alla struttura dimostrare di aver eseguito correttamente la prestazione. La cartella clinica è lo strumento principale di questa prova. Se manca o è incompleta, l’impossibilità probatoria ricade su chi quella documentazione aveva l’obbligo di formare e custodire.
Il ragionamento si salda con i principi di vicinanza alla prova: la struttura sanitaria è il soggetto che produce, gestisce e conserva la cartella. Il paziente è estraneo a quella filiera documentale. Addossargli le conseguenze di una lacuna che non ha causato significherebbe violare l’art. 2697 c.c. in modo sostanzialmente irragionevole.
Cosa cambia per lo studio
- Richiedi subito la cartella clinica completa all’apertura del fascicolo: ogni pagina mancante, ogni annotazione assente o non leggibile va catalogata come potenziale elemento favorevole al cliente, non come criticità istruttoria.
- Nelle memorie istruttorie, evidenzia espressamente le lacune documentali e collega ciascuna all’obbligo violato dalla struttura ai sensi dell’art. 4, l. n. 24/2017. Non limitarti a registrare la mancanza: qualificala giuridicamente.
- In sede di CTU, sollecita il consulente a valorizzare le lacune come fatto impeditivo della ricostruzione: se la colpa o il nesso non sono dimostrabili proprio perché manca documentazione che la struttura doveva produrre, il giudice non può trarne argomenti contro il paziente.
- Quando la controparte eccepisce che il nesso causale è incerto per insufficienza di dati clinici, rispondi richiamando l’ordinanza n. 15608/2026: l’incertezza deriva da una lacuna imputabile alla struttura, non al paziente.
- Valuta l’opportunità di allegare già in citazione una perizia di parte che mappi le carenze documentali: anticipare il tema ti mette nella posizione di chi imposta il perimetro istruttorio.
Attenzione a
Il principio non trasforma la cartella lacunosa in prova automatica della colpa. Il giudice applicherà comunque una valutazione complessiva: devi costruire il quadro indiziario con tutti gli elementi disponibili — testimonianze del personale, protocolli interni, cartelle di strutture terze, documentazione del medico di base. La lacuna è un argomento, non una scorciatoia.
Attenzione anche al perimetro temporale della richiesta di accesso agli atti: l’art. 4, l. n. 24/2017 prevede il diritto del paziente a ottenere copia della documentazione sanitaria. Se la struttura oppone dinieghi o ritardi, attiva subito il procedimento ex art. 700 c.p.c. per l’esibizione cautelare, prima che eventuali alterazioni o distruzioni rendano impossibile anche solo censire le lacune.
Domande frequenti
Cartella clinica incompleta: può danneggiare il paziente in giudizio?
No. La Cassazione, con l’ordinanza n. 15608/2026, ha stabilito che la carenza della documentazione clinica non può ritorcersi contro il paziente né per dimostrare la colpa del sanitario né per ricostruire il nesso causale. La lacuna ricade sulla struttura che aveva l’obbligo di formare e conservare quella documentazione.
Chi ha l’onere della prova nella responsabilità medica quando mancano documenti clinici?
La struttura sanitaria, in quanto debitrice della prestazione contrattuale, deve dimostrare di aver eseguito correttamente il proprio operato (Cass. SS.UU. n. 577/2008). Se la cartella clinica è incompleta, l’impossibilità probatoria che ne deriva non può essere trasferita sul paziente, estraneo alla filiera documentale.
Come usare le lacune della cartella clinica nella strategia difensiva del paziente?
Cataloga ogni pagina mancante o annotazione assente come inadempimento all’obbligo di tenuta ex art. 4, l. n. 24/2017. Evidenzialo nelle memorie istruttorie e in sede di CTU. Se la struttura oppone dinieghi di accesso, ricorri all’art. 700 c.p.c. per l’esibizione cautelare prima che i documenti vengano alterati o distrutti.
Fonte di riferimento: Giuricivile